TERAPIA ENDOSCOPICA ESOFAGITE E MALATTIE DA REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

Terapia endoscopica della MRGE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) consiste nella maggior parte dei casi in un'infiammazione dell’esofago (esofagite da reflusso), causata da reflussi per lo più acidi, alcalini o misti che provengono dallo stomaco e dal duodeno e sono formati da succo acido e/o bile.

Ma spesso alla sintomatologia non corrisponde una flogosi viscerale: si parla di NERD (Non Esophagitis Reflus Disease).



Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea

La frequenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, nella popolazione generale, arriva fin oltre il 50% dei casi e la storia naturale prevede sporadici periodi di benessere, alternati a riaccensione di malattia.

La terapia medica standard, efficace per tale patologia, consiste nella cronica assunzione di PPI (Inibitori di Pompa Protonica). L’impatto sociale del problema è rilevante e l’impegno delle Istituzioni, nel cercare la soluzione del problema, è elevato.

Rimando ad altre sezioni del mio web site professionale per l’approfondimento sulla presentazione clinica, sulle metodologie diagnostiche e sulla terapia medica con inibitori di pompa protonica.

Negli ultimi tempi, le Società Scientifiche Internazionali hanno evidenziato importanti effetti collaterali di questi farmaci, che, negli ultimi 25 anni, hanno avuto il predominio indiscusso nel trattamento di questa patologia. Come Specialista, mi preme segnalare che verifico personalmente una sempre minore efficacia di questo tipo di trattamenti, ma non perché essi abbiano perso efficacia chimica, nel ridurre la produzione di acido nello stomaco, ma perché la presentazione clinica della malattia ha cambiato forma, manifestandosi più spesso come un disturbo motorio, con iperalgesia viscerale, legato al malfunzionamento dell’apparato sfinteriale. Tanto è vero che, sempre più di frequente, trovano spazio trattamenti “alternativi”, come la fisioterapia, di tipo posturale globale, che agisce sul diaframma e sull’apparato cardiale e trattamenti farmacologici, che agiscono sul sistema nervoso enterico e sulla motilità.

Gli stessi Pazienti, soprattutto i più giovani, lamentano la cronica dipendenza dall’assunzione giornaliera di un medicamento, che altera la fisiologia del nostro organismo e manifestano la tendenza a ricercare una soluzione definitiva e non farmacologica.

Oltretutto, le più recenti ricerche scientifiche attribuiscono a questi medicamenti anti-acidi alcuni importanti effetti collaterali, ai quali si era data meno importanza in passato. Essi favoriscono le infezioni, in quanto riducono la barriera acida, che ha proprietà antibatterica e causano anemia ipocromica, dovuta al ridotto assorbimento di folati e di ferro. L’interferenza con i processi assorbitivi degli oligoelementi penalizza anche la presenza di calcio, favorendo processi catabolici delle ossa e fratture patologiche.

Conseguenza di tutto ciò è il ritorno ad un rimedio “tradizionale”, accantonato dopo l’avvento dei PPI, che è la Chirurgia, corroborata dalla possibilità di essere eseguita per via laparoscopica e dall’introduzione di alcune innovazioni tecniche, come il collare magnetico Lynx.

Ma, soprattutto, nuovo impulso stanno avendo le tecniche di Chirurgia Endoscopica, le quali ripropongono la stessa procedura di rafforzamento dell’apparato sfinteriale esofago-gastrico, cioè la fundoplicatio, con metodologia endoscopica. Si affaccia la possibilità che la Gastroscopia Operativa possa risolvere i fastidi del reflusso, senza ricorrere alla Chirurgia, che pure prenta qualche rischio, senza assumere farmaci e senza sedute di fisioterapia posturale.

Sia la scelta Chirurgica che la scelta Endoscopica prevedono un preventivo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco e dell’esofago, così come del resto è sempre opportuno fare, quando un Paziente giunge alla nostra osservazione, lamentando un problema. Dopo la valutazione clinica, bisogna eseguire la gastroscopia, la ph-metria-Impedenzo-metria e la manometria esofagea.

Negli ultimi anni molti tentativi sono stati fatti per un trattamento conservativo, rivolto a Pazienti non respoder alla terapia medica ed a Pazienti per i quali era preferibile un trattamento libero da farmaci. Le procedure endoscopiche sono il principale obiettivo di questa tendenza terapeutica, perché sono procedure semplici, economiche e ripetibili. Le possibilità in questo senso comprendono suture endoluminali, la radio-ablazione (tecnica Stretta) e l’iniezione di sostanze inerti non riassorbibili. Lo scopo di queste ultime procedure è ispessire la parete intestinale a livello dello Sfinere Esofageo Inferiore (LES). Il restringimento impedirà il reflusso, ma non la progressione del bolo nello stomaco.

La terapia endoscopica consiste in una Gastroscopia terapeutica operativa. L’iniezione di “bulking agents”, simile all’iniezione di sclerosanti per ulcere sanguinanti e varici esofagee, si è dimostrata in grado di controllare, nel breve e medio termine, i sintomi, migliorando anche il riscontro manometrico. Diverse sostanze sono state utilizzate: collagene bovino, polietilenmetacrilato (Plexiglas), il polimero dell’alcol etilen-vinilico (Enterix), l’idrogel a base di poliacril-nitrile (Gatekeeper) (polyacrylonitrile-based hydrogel rod), ma nessuno di questi materiali ha resistito alla prova dei fatti ed alcuni sono stati ritirati dal commercio per eventi avversi. Infatti l’iniezione del materiale estraneo può determinare una flogosi viscerale e un’ischemia della mucosa esofagea. Sono state descritte anche reazioni a distanza, come embolizzazioni, nel caso dell’Enteryx.

Iniezione sottomucosa di Enteryx e risultato della procedura

Iniezione sottomucosa di Enteryx e risultato della procedura

Le procedure endoscopiche attualmente utilizzate, sono quelle definite “EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, che comprendono l’Esophyx, la metodica MUSE, l’EndoCinch ed il GERD-X. Si chiamano così perché permettono l’effettuazione, in corso di Gastroscopia Operativa, di una fundoplicatio, identica a quella che si confeziona in corso di intervento chirurgico. Queste metodiche endoscopiche possono essere approcciate in casi selezionati, laddove l’ernia gastrica iatale sia di piccole dimensioni e non maggiore di 20 mm e sia stata accertata la correlazione tra i sintomi ed i reflussi.

Il dispositivo Esophyx, crea una fundoplicatio per una circonferenza di 270°, suturando il tessuto mucoso in più punti. L’intervento avviene sotto visione di un endoscopio flessibile e pertanto vi è necessità del doppio strumento. Ciò rende più complicata la procedura, rispetto ad altre metodiche, nelle quali un unico endoscopio modificato fornisce gli accessori necessari all’intervento.

I risultati iniziali sono stati incoraggianti, ma gli studi a lungo termine hanno verificato il ripresentarsi dei sintomi, per il cedimento dei punti di sutura. Operando per via endoscopica, non si riesce a mobilizzare il fondo gastrico, per applicare suture più resistenti alla trazione. Alla lunga, la forza di trazione esercitata sulle suture, fa sì che la giunzione esofago-gastrica diventi nuovamente incontinente. Le stesse procedure chirurgiche sono gravate da percentuali variabili di recidive, talora dopo breve periodo. Ma, certamente, le metodiche endoscopiche presentano con maggiore frequenza tale problematica, a fronte di una maggiore facilità di esecuzione, di minori costi e di una facilità a effettuare nuovamente l’intervento

Metodica Esophyx sotto visione endoscopica

Metodica Esophyx sotto visione endoscopica

La procedura endoscopica non è invasiva, viene praticata con una semplice Gastroscopia ed è “incisionless”. Queste suture endoluminali seguono i principi della fundoplicatio eseguita per via laparoscopica, con invasività ridotta e tempi di degenza minimi, per lo più in Day Surgery.

EndoLuminal GastroPlication (ELGP) con Esophyx

EndoLuminal GastroPlication (ELGP) con Esophyx

Collare Magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica
Collare Magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica
Collare Magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica

Immagini della Transoral Incisionless Fundoplication (per concessione della EndoGastric Solutions, Inc.)

Altra metodica Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) è quella definita MUSE, Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler, che si effettua con unico strumento, dotato di un mini-ecografo, oltre che di suturatrice.

L’apparecchio può essere utilizzato da un unico operatore ed esege una fundoplicatio parziale anteriore, con la suturatrice meccanica flessibile, utilizzata per chirurgia endoluminale. È munito di videocamera in miniatura, di ecografo sul puntale e di un telemetro.

La strumentazione comprende un manico con i controlli, un asse flessibile e una sezione rigida, contenente una cartuccia con 5 clip chirurgiche.

Anche per questa procedura, i risultati nell’immediato sono soddisfacenti, ma quelli a distanza non sono buoni e la pH-Impdenzometria rileva il ripresentarsi del problema.

Sistema MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler)

Sistema MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler)

L’EndoCinch è il nome dello strumento, che esiste sul mercato da alcuni anni, e che ha dato il nome alla procedura. La particolarità di questa metodica consiste nel catturare in una nicchia, situata vicino al puntale dell’endoscopio, la mucosa della parte alta dello stomaco, che si vuole fissare alla mucosa dello sfintere cardiale, per costituire la fundoplicatio. Questa viene suturata per formare delle pliche e ridurre lo spazio cardiale.

Il sistema Endocinch deve essere operato con due strumenti e l’over-tube. La camera, dove viene succhiata la mucosa della giunzione esofago-gastrica, permette di suturare il tessuto in una situazione di stabilità, ma, ciò nonostante, la tenuta a lungo termine della metodica non risulta efficace.

Si esegue prima una gastroscopia, per valutare il punto esatto dove operare. Si posiziona un overtube, una sonda vuota che serve per gli interventi ripetuti, che si effettuano con un secondo strumento endoscopico, preparato per la procedura. Questo ha il dispositivo montato e si porta, in retroversione, al di sotto della giunzione esofago-gastrica. Qui si provvede ad aspirare la mucosa giunzionale, nella nicchia descritta, e si applica il punto di sutura. La stessa manovra va ripetuta 4-5 volte, con ripetute estrazioni e reinserimenti del gastroscopio operatore.

Procedura Endocinch

Procedura Endocinch

Metodica di Fundoplicatio Endoscopica con Endocinch: con suture multiple si ottiene una neo-valva (da Webmedicine)

Metodica di Fundoplicatio Endoscopica con Endocinch: con suture multiple si ottiene una neo-valva (da Webmedicine)

Un’altra possibile terapia “endoscopica” della malattia da reflusso gastro-esofageo è quella definita “Stretta”, che consiste nel trattare con la radiofrequenza la mucosa dell’esofago esposto all’insulto dei refluiti gastrici.

Vengono inseriti alcuni elettrodi ad ago circonferenzialmente nell’esofago distale. Ciò può avvenire facendo passare lo strumento nel canale dell’endoscopio oppure sotto guida radiologica.

Inserisco in questo paragrafo la descrizione di questa metodica, che non è propriamente endoscopica, precisando altresì che la procedura STRETTA non è un trattamento fisiopatologico della malattia da reflusso, ma ha una mera azione sintomatica, perché brucia, con la radiofrequenza, il tessuto esofageo e, creando una fibrosi reattiva, lo rende insensibile agli stimoli algogeni.

Questa metodica viene usata anche per il così detto esofago di Barrett, perché brucia il tessuto ed elimina la mucosa malata. L’intervento, come anche le procedure di fundoplicatio endoluminale, è sconsigliato nei pazienti con grosse ernie iatali e mira a ridurre o eliminare il trattamento cronico con inibitori di pompa protonica, rappresentando una valida alternativa alla soluzione chirurgica.

Metodica STRETTA con palloncino (questo non passa nel canale del gastroscopio)

Metodica STRETTA con palloncino (questo non passa nel canale del gastroscopio)

La decisione di attivare o disattivare il dispositivo è presa dallo Specialista, dopo valutazione clinica. Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossi in qualsiasi momento.

Elettrodo Stretta che esce dal canale operativo del gastroscopio

Elettrodo Stretta che esce dal canale operativo del gastroscopio

I trattamenti endoscopici sin qui descritti per la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), che creano una fundoplicatio intraluminale (Endo Luminal Gastro Plication ELPG), hanno tutti il problema di essere inefficaci nel lungo periodo.

Plicatore Gerd-X

Plicatore Gerd-X

Il plicatore monouso GERD-X è l’evoluzione del suo precursore Plicator poli-uso, migliorato in alcune caratteristiche tecniche e nell’usura dello strumento. Dati clinici soddisfacenti si stanno ottenendo da lavori scientifici in corso, mentre altri già conclusi, effettuati utilizzando il Plicator, precursore del GERD-X, erano altrettanto confortanti.

Pirosi esofago-gastrica

Pirosi esofago-gastrica

Catetere Stretta

Catetere Stretta

Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso

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