Reflusso gastrico Fisioterapia Osteopatia

La malattia da reflusso gastro-esofageo.

Fisioterapia posturale globale.

Trattamento osteopatico.

Epidemiologia della malattia da reflusso gastro-esofageo

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  nella popolazione sana è elevata e va dal 20 al 40%, manifestandosi con percentuali elevate tra i giovani adulti. La storia naturale della malattia presenta un andamento altalenante, spesso legato a situazioni contingenti e di stress ambientale.

Definizione

Il reflusso gastro-esofageo  è definito come il “passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell’ esofago , senza compartecipazione della muscolatura gastrica ed addominale”.
La malattia da reflusso gastro-esofageo ( MRGE ) è definita come quell’insieme di sintomi dolorosi e/o fastidiosi generati dal refluire in esofago  del contenuto gastrico. Il reflusso gastroesofageo  di per sè è un fenomeno fisiologico, se occasionale ed asintomatico, o se causa piccoli disturbi saltuari.

Talora il reflusso gastrico simula un infarto miocardico 

Etiopatogenesi della malattia da reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastro-esaofageo  è legato alla risalita del contenuto gastrico nell’ esofago.
Nell’individuo sano, i movimenti peristaltici dell’ esofago , fanno progredire il cibo deglutito verso lo stomaco. Il passaggio in cavità gastrica è regolato dal L.E.S. (Lower Esophageal Sphincter) (sfintere esofageo inferiore), che si rilascia permettendo il transito del cibo. Lo sfintere si richiude subito dopo, impedendo la risalita verso l’ esofago  del materiale gastrico.

Anatomia dell’area diaframmatica 

Se questo sfintere si rilascia in momenti impropri e consente il transito verso l’alto del contenuto gastrico, si hanno i sintomi del reflusso, dovuti al materiale che va ad irritare l’epitelio piatto esofageo. In condizioni normali, il contenuto gastrico può refluire in esofago  in modesta quantità ed in maniera episodica. La pH-Impedenzio-metria delle 24 ore documenta un anomalo aumento di frequenza e durata di tali episodi, configurando un quadro patologico.

Cause della malattia da reflusso gastro-esofageo

Una delle cause principali è la diminuzione costante del tono dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI in italiano), che è la così detta valvola che separa l’ esofago  dallo stomaco. L’ipotonia sfinteriale può essere un atteggiamento congenito, ma può essere favorita e causata da alcuni nutrienti e da alcuni farmaci. Il ritardo dello svuotamento dello stomaco  facilita il reflusso. I pasti copiosi e l’aumento della pressione gastrica, come nell’obesità, in gravidanza e negli sforzi del torchio addominale favoriscono il problema. È predisponente anche un atteggiamento muscolare del diaframma, che può essere corretto con un’appropriata fisioterapia.

Il fumo è un fattore di rischio importante, perchè la nicotina aumenta la secrezione acida e altera la composizione salivare e la funzionalità dello sfintere gastroesofageo.

Ansia e stress sono fattori predisponenti, anche per la loro azione di tensione muscolare, oltre che per azione del sistema nervoso centrale e dei suoi trasmettitori. L’ernia gastrica iatale è un atteggiamento muscolare, spesso indotto dalla discinesia, legata all’infiammazione dell’ esofago distale ed è un elemento predisponente alla malattia da reflusso gastroesofageo.

La pirosi è un sintomo costante 

L’apertura e il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), implicati nella patogenesi del reflusso gastro-esofageo , sono scoordinati rispetto alla peristalsi gastrica e all’apertura dello sfintere pilorico, con ritardo dello svuotamento gastrico, aumento della distensione della parete gastrica e accorciamento dell’esofago addominale.

I rilasciamenti transitori del LES sono ritenuti i principali responsabili. Essi durano 5-30 secondi ed hanno lo scopo di espellere aria gastrica dall’ esofago (eruttazioni), in risposta alla distensione gastrica in condizioni di normalità.

Questi meccanismi di rilasciamento muscolare sono mediati da riflessi vagali, che possono condurre a MRGE  in caso di alterato controllo neurogeno. Responsabili della gravità della MRGE  sono le alterazioni della peristalsi esofagea (soprattutto nei bambini si manifestano tendenza alla dismotilità esofagea e scarsa coordinazione della deglutizione), le alterazioni della saliva, la quale, essendo ricca di bicarbonato, possiede un’azione neutralizzante i succhi gastrici, del muco e delle prostaglandine, che sono fattori protettivi.

Alcuni farmaci (come la teofillina, i beta-agonisti, i calcio-antagonisti, i narcotici, le benzodiazepine, gli anticolinergici) e alcuni alimenti (cioccolato, grassi, caffeina, liquirizia, bevande gassate, alcool, nicotina) contribuiscono a causare la malattia da reflusso gastro-esofageo MRGE.

Sintomi della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extra-esofagei.

Sintomi esofagei

Questi si suddividono ulteriormente in tipici e atipici.
Fra i primi, sono frequenti la pirosi (il bruciore dietro lo sterno, che può irradiarsi al collo oppure posteriormente, tra le scapole) e il rigurgito (la risalita del contenuto gastrico fino al cavo orale, spesso di notte ed in posizione supina).

Tra i sintomi atipici, abbiamo la disfagia (cioè la sensazione di difficoltà a deglutire, spesso legata ad alterazioni motorie, indotte dalla flogosi associata al reflusso), l’odinofagia (che è il dolore associato alla deglutizione) ed il dolore toracico che simula un attacco cardiaco (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole). È opportuno sempre effettuare indagini di primo livello, per escludere problemi polmonari o cardiaci.

Sintomi extra-esofagei

Possono essere oro-faringei, come la glossite, la bocca urente, la faringite, la scialorrea, la tosse secca, la raucedine, la sensazione di nodo in gola, l’alitosi, il russamento e le apnee notturne, il raclage o “grattino in gola” (sensazione di dover raschiare continuamente la gola), il vellicchio faringeo, che consiste in un fastidioso senso di raucedine, con prurito alla gola.
Abbiamo i disturbi otorinolaringoiatrici, come quelli laringei, la laringite cronica, la faringo-laringite con faringodinia, lo scolo retronasale (detto post nasal drip), i polipi, le ulcere ed i granulomi delle corde vocali. Sempre di competenza dell’Otorinolaringoiatra sono le otiti medie essudative, le otiti atelettasiche e le stenosi tubariche, anche queste imputabili al reflusso gastro-esofageo.
Disturbi extra-esofagei sono anche i disturbi bronco-polmonari, spesso conseguenti a quelli otorino-laringo-iatrici. Sono la tosse stizzosa o cronica, o catarrale a componente bronchiale, l’asma o la difficoltà respiratoria con senso di soffocamento notturno, fino ad arrivare alla bronco-polmonite ab ingestis ed alla sinusite cronica.

Diagnosi

Per stabilire la causa della malattia da reflusso, oltre gli esami ematici specialistici e la ricerca del sangue occulto fecale, due sono le indagini di imaging da eseguire: la gastroscopia  e l’ecografia addominale.

Se vengono diagnosticate patologie che giustifichino la sintomatologia, la malattia da reflusso sarà secondaria alla patologia evidenziata ( esofagite , calcolosi biliare , connettivopatia, acalasia, diabete o altro).
Se invece i sintomi non sono giustificati da lesioni organicamente dimostrabili, come l’ esofagite erosiva o ulcerosa, si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) proprio per distinguerla dalla GERD (Gastro-Esophageal-Reflux-Disease).

Questa (la NERD) è caratterizzata dalla presenza dei sintomi del reflusso, ma senza danno mucoso esofageo. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo  (MRGE). La NERD non è esattamente una malattia funzionale, perché il problema reflusso è documentabile alla pH-Impedenzio-metria delle 24 ore.

La pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24) è un’indagine di secondo livello, cioè da effettuare dopo gli esami base, che sono la gastroscopia e l’ecografia dell’addome. Essa è riservata a casi specifici, individuati dallo Specialista Gastroenterologo, e consente di sotto-classificare i Pazienti con in tre categorie:

• Categoria 1: Pazienti con tracciato pH-impedenzometrico patologico, con un reflusso patologico, che potrà essere acido, non acido o misto.
• Categoria 2: Pazienti con esofago  ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso documentato alla pH-Impedenzio-metria, che potrà essere acido, non acido o misto. Quindi reflussi considerati nell’ambito della normalità, rispetto al tracciato pH-impedenzio-metrico delle 24 ore, ma che determinano sensazioni dolorose.
• Categoria 3: Pazienti affetti da pirosi funzionale. Sono coloro che hanno sintomi da reflusso non avendo né un reflusso patologico, né un’associazione positiva tra sintomi e reflussi evidenziati al tracciato pH-Impedenzio-metrico. Questi Pazienti rientrano nella classificazione dei disturbi funzionali e spesso presentano anche sintomi dispeptici e sindrome dell’intestino irritabile , come pure disturbi psicologici, come ansia e/o depressione.

Schema di posizionamento del catetere per la pH-impedenziometria delle 24 ore 

Il Gastroenterologo prescriverà esami ematici specialistici e la ricerca del sangue occulto fecale. Tra gli esami di primo livello, per la diagnosi della malattia da reflusso gastro-esofagea, abbiamo le indagini di imaging di gastroscopia  e di ecografia addominale. La pH-impedenzio-metria esofagea delle 24 ore è un importante esame di secondo livello, che lo Specialista riserverà a casi specifici, che consente di differenziare i reflussi fisiologici da quelli patologici, quelli acidi da quelli alcalini o gassosi. Ma, soprattutto, questo esame consentirà di suddividere i Pazienti identificati come NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) in tre sottogruppi. Ciò è molto importante per indirizzare il Paziente alla terapia più idonea.

In particolare, per porre indicazione alla terapia chirurgica, endoscopica o laparoscopica, è essenziale verificare una corrispondenza tra il reflusso, documentato dal tracciato pH-impedenzio-metrico e i sintomi lamentati dal Paziente.

Altro esame di fisiopatologia importante per la diagnosi è la manometria esofagea, per definire la tonia del cardias. Oggi è utilizzata la manometria ad alta definizione, che rileva con maggior dettaglio le anomalie e la loro sede. Questo esame è essenziale per la diagnostica differenziale, cioè per escludere che ci sia una malattia motoria dell’esofago.

Schema di tracciato manometrico dell’esofago 

Complicanze della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Le complicanze della malattia da reflusso gastro-esofageo e dell’infiammazione dell’ esofago  possono essere la stenosi esofagea, il sanguinamento e l’anemizzazione. Altra complicanza è l’ esofago di Barrett , dovuto all’infiammazione cronica, che consiste nella trasformazione metaplasico della mucosa in epitelio enterico.
Il Paziente con persistenza di sintomi di malattia da reflusso gastrico MRGE  è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma dell’ esofago distale, in presenza o meno dell’ esofago di Barrett.

Terapia

La dietoterapia, consiste in regole alimentari e comportamentali , che sono auspicabili sempre. Evitare grassi, caffè, tè, cioccolata, menta, alcolici, agrumi, soprattutto a stomaco vuoto. Alcuni nutrienti, come il caffè, il tè e la cioccolata, contengono sostanze (le xantine e le metil-xantine), che facilitano il reflusso, perchè rilasciano lo sfintere cardiale. Tali alimenti vanno evitati, così come le sostanze irritanti, gli alcolici, gli agrumi, le spezie, che producono acidità di stomaco. Altre norme igieniche sono importanti, come tenere la testata del letto rialzata, evitare di forzare i muscoli del torchio addominale, coricarsi non prima di due ore dopo la cena.

Consigli alimentari per la malattia da reflusso gastro-esofagea

L’eccesso di gas nell’intestino può peggiorare il quadro. In alcuni casi selezionati, è opportuno indicare una dieta anti-gonfiore, che preveda un ridotto introito di FODMAP.

Esempi di diete povere di Fodmap

La terapia farmacologica è spesso necessaria: antiacidi ed antisecretivi. Talora e nei casi ribelli, lo specialista Gastroenterologo  prescriverà farmaci che agiscono innalzando la soglia del dolore e regolando la motilità intestinale, agendo sul Sistema Nervoso Enterico.
Il ricorso alla chirurgia andrà riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica ed a casi particolari, che saranno valutati di volta in volta dal Gastroenterologo.

Fisioterapia posturale per la malattia da reflusso gastro-esofageo

Rieducazione Posturale Globale (RPG)

La terapia meccanica riabilitativa della malattia da reflusso è un’alternativa o, comunque, una possibilità complementare, per ridurre, se non abolire, il ricorso ai farmaci.

Ho provato su alcuni specifici Pazienti la Rieducazione Posturale Globale (RPG), come metodica fisioterapica applicata alla Malattia da Reflusso Gastro Esofageo.

Naturalmente, è fondamentale un’accura selezione diagnostica, effettuando tutti gli esami di primo livello su indicati e, talora, anche quelli di secondo livello. Soprattutto, vanno effettuati tutti gli accertamenti che possano escludere con certezza patologie organiche, anche gravi, come il cancro dell’esofago o dello stomaco o delle vie biliari.

Sui Pazienti affetti da forme lievi e/o funzionali, sto verificando, se pure su un numero limitato di casi, un trend positivo di risposta alla fisioterapia.

La rieducazione posturale globale è una tecnica messa a punto da P.E. Souchard, un fisioterapista francese, sulla scorta delle intuizioni di F. Mèzières, che mira al ripristino di una condizione di “omeostasi” dell’organismo ed alla rimozione dei compensi, messi in atto con la correzione della morfologia del corpo.

Fisioterapia nella cura del reflusso gastro-esofageo 

La tecnica della rieducazione posturale prevede un ri-allungamento dei muscoli antigravitari. Quando l’organismo subisce un trauma, uno stimolo doloroso, un condizionamento a una postura fissa e prolungata nel tempo, reagisce contraendo ed accorciando la muscolatura tonica. Questo avviene, nel caso della malattia da reflusso gastro-esofageo , per il muscolo diaframmatico.

La tecnica prevede di recuperare l’equilibrio morfologico e le corrette lunghezze muscolari.

L’ernia iatale è il passaggio di parte dello stomaco  al di sopra del muscolo diaframma. Nel 90% dei casi si tratta di ernia da scivolamento ed è un fenomeno modificabile con un trattamento meccanico conservativo, quale la rieducazione posturale globale (RPG). Infatti, oltre alle altre cause note del reflusso gastro-esofageo R.G.E. (rilasciamento sfinteriale, ipersecrezione cloridro-peptica, alterazioni della motilità gastrica) un’alterata meccanica diaframmatica e respiratoria possono essere concause importanti. L’alterazione posturale può favorire l’insorgenza di reflussi gastro-esofagei  e di ernia gastrica iatale.

Il diaframma è il muscolo principale della respirazione e si trova in una posizione centrale, ricca di contatti con altri organi, tra i quali lo stomaco. Nel tempo, esso tende alla rigidità e quindi all’accorciamento, abbassandosi e perdendo la sua fisiologica forma a cupola, con sempre meno escursione espiratoria, fino ad arrivare a quello che si definisce in gergo “blocco inspiratorio”, con una respirazione superficiale e con piccole escursioni. Ciò provoca un abbassamento dello iato esofageo, con tensione e iperdistensione dei legamenti tra diaframma ed esofago , con una costante pressione del diaframma sullo stomaco  e possibilità di reflusso. Ecco perché occorre riportare il diaframma al suo funzionamento fisiologico.

Relazione tra alterazioni posturali e sistema gastro-esofageo

Il diaframma ha rapporti intimi con molti elementi del mediastino, come il pericardio parietale, al quale è connesso tramite i legamenti freno-pericardici. Il pericardio in questo caso gioca un ruolo meccanico di tendine, perché a sua volta ha contatti con lo sterno, tramite i legamenti sterno-pericardici superiori e inferiori, con le vertebre tramite i legamenti vertebro-pericardici e con le coste, che a loro volta hanno rapporti con le vertebre cervicali e la nuca, tramite i muscoli sternocleidomastoideo e scaleni.

Questi fasci e legamenti del mediastino assumono il ruolo di “tendine” del diaframma, che, se diventa troppo rigido e corto, tenderà a portare la nuca in avanti, aumentando la cifosi dorsale ed alterando la meccanica esofago-gastrica.

L’ esofago  è unito alla colonna vertebrale tramite espansioni muscolari e fibrotendinee ed è destinato a subire le variazioni della postura. In un soggetto con ipercifosi avremo un brachiesofago. L’accorciamento dovrà essere risolto con un’opportuna fisioterapia. L’ esofago , divenuto abnormemente corto, provoca una trazione verso l’alto, iperdistendendo le sue connessioni con il diaframma e favorendo l’erniazione dello stomaco  verso l’alto.

Altre alterazioni posturali favoriscono le ernie iatali, come una postura con iper-lordosi dorsale, che si presenta con il capo allineato e petto in fuori e tende alla verticalizzazione della sua fisiologica curva dorsale. L’atteggiamento di “petto in fuori” è mantenuto a scapito di un costante abbassamento del centro frenico e di una forte rigidità delle fibre posteriori del diaframma, le quali, abbassandosi più del dovuto, provocano un’iperpressione costante sullo stomaco , con allontanamento della giunzione esofago-gastrica. Questo atteggiamento, con la nuca in posteriorizzazione e dorso piatto, mette in forte tensione anche gli elementi del mediastino tra cui l’ esofago  stesso. Quindi, l’iperlordosi lombare può tirare in alto la giunzione esofago-gastrica con tendenza all’erniazione gastrica.

Trattamento meccanico

È importante che il fisioterapista conosca le cause meccaniche, che determinano il problema, per effettuare un trattamento mirato sulla postura globale e sul diaframma.
Il trattamento avviene con il paziente supino. Si comincia con il lavoro sul respiro, per ottenere il rilasciamento, l’allungamento e la flessibilità del diaframma e la risalita del centro frenico in fase espiratoria.
Poi si continua con le correzioni posturali, come ad esempio la correzione dell’iperlordosi lombare o dell’ipercifosi dorsale.

Manovra di svincolo gastrico

Questa manovra è molto efficace. L’obiettivo è quello di riportare lo stomaco  in cavità addominale. A volte bastano pochi millimetri per ridurre di molto la sintomatologia. Il Fisioterapista, dopo aver flessibilizzato la respirazione del Paziente, ottenendo una corretta risalita delle fibre posteriori del diaframma, pone le mani al di sotto dell’incrocio esofago-gastrico, a livello dello stomaco, esercitando una leggera pressione e successiva trazione sulla porzione pilorica e sul legamento rotondo dello stomaco. In questo modo si riescono ad ottenere risultati positivi in breve tempo.

L’atteggiamento del capo influisce sul reflusso 

Il trattamento osteopatico

Il trattamento osteopatico è un’alternativa alla fisioterapia.

Esso sarà pianificato in base allo specifico caso clinico. Lo scopo è il ripristino del corretto equilibrio omeostatico, la normalizzazione dell’attività del sistema nervoso autonomo a livello della giunzione gastroesofagea, della promozione di una corretta circolazione linfatica, eliminando le ‘disfunzioni somatiche’ che impediscono all’organismo di correggere questa condizione.

Trattamento osteopatico 

L’osteopata spesso tratta strutture apparentemente non in relazione al sintomo reflusso gastrico. Ma le relazioni tra i vari distretti corporei sono numerose e sono definite “catene funzionali”.

Sono relazioni di tipo anatomico, neurologico, fasciale, embriologico, circolatorio. Pertanto una zona del corpo, anche lontana dall’area gastrica, deve essere trattata per risolvere la patologia.

Le strutture spesso coinvolte e che l’Osteopata va a trattare sono:

• Sistema nervoso autonomo, tramite i segmenti vertebrali che innervano esofago e stomaco
• Vertebre e coste per eventuali disfunzioni strutturali
• Diaframma toracico
• Diaframmi corporei per controllarne i rapporti pressori
• Vertebre dorso-lombari (D10-L2-3) e strutture anatomiche viciniori
• Vertebre cervicali C3-4-5 (nervo frenico)
• Gangli del sistema nervoso autonomo (ganglio celiaco)
• Base del cranio e rapporti tra occipite-atlante-epistrofeo, con verifica dei rapporti con il nervo vago
• Strutture viscerali (stomaco, esofago, duodeno, esofago, ecc…) e relativi mezzi legamentosi di connessione e sospensione

Strutture oggetto di trattamento osteopatico 

Sono sufficienti poche sedute per verificare se l’approccio osteopatico può essere di aiuto in caso di malattia da reflusso gastro-esofageo.

Il trattamento osteopatico è spesso di aiuto con una riduzione dei sintomi, una ridotta necessità al rimedio farmacologico, un migliore controllo da parte del sistema nervoso autonomo, un maggiore controllo delle reazioni di stress correlate a questa patologia.

Il prof. Antonio Iannetti parla della diagnostica e delle terapie per la Malattia da Reflusso Gastrico e l’Ernia Gastrica Iatale. Egli cita la fisioterapia RPG (Rieducazione Posturale Globale) e l’osteopatia, come metodiche innovative e complementari, che affiancano le terapie classiche, riducendo, in alcuni casi, il ricorso ai farmaci.