Terapia chirurgica della MRGE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) consiste nella maggior parte dei casi in un’infiammazione dell’esofago (esofagite da reflusso),

causata da reflussi per lo più acidi, alcalini o misti, che provengono dallo stomaco e dal duodeno e sono formati da succo acido e/o bile.

Ma spesso alla sintomatologia non corrisponde una flogosi viscerale: si parla di NERD (Non Esophagitis Reflus Disease).

 

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea

L’elevata incidenza dell’esofagite da reflusso ed i suoi elevati costi sociali stimolano i Ricercatori a verificare nuove possibilità terapeutiche, che siano definitive ed economiche.

La malattia da reflusso gastroesofageo interessa l’apparato gastroenterico ed è dovuta al refluito dallo stomaco, che invade l’esofago, a causa di una ridotta tenuta dello sfintere cardiale. Il materiale refluo comprende il bolo alimentare, la saliva, la pepsina, la bile e gli enzimi digestivi.

I sintomi classici sono i rigurgiti di materiale alimentare, talora fino alla bocca, e il bruciore retrosternale.

Altri sintomi atipici, che con alta frequenza mi capita di verificare tra i Pazienti, sono il dolore toracico simil-anginoso, la tosse stizzosa, le laringo-tracheiti, l’asma bronchiale, la raucedine, il singhiozzo, il nodo in gola, le erosioni dentali, l’alitosi, il dolore alle orecchie e l’apnea notturna.

La malattia da reflusso può causare condizioni più gravi, come l’esofago di Barrett e l’adenocarcinoma esofageo. La terapia cronica con inibitori di pompa, sino ad oggi considerata come il rimedio principe e prescritta per lunghissimo lasso di tempo, porta sollievo dai sintomi legati al reflusso acido, ma non ha potere sulle altre condizioni, legate al reflusso in sé, come per esempio i sintomi laringoiatrici e polmonari.

Noi Gastroenterologi prescriviamo altri prodotti, che agiscano sulla composizione della bile, nei casi in cui il refluito sia alcalino, rendendo la stessa meno lesiva della mucosa piatta esofagea, oppure che agiscano sul sistema nervoso enterico e sulla motilità dell’apparato digerente o sulla soglia del dolore. Ma i farmaci, anche se utilizzati con maestria, non hanno potere nell’eliminare il problema alla radice. In alcuni casi, trova indicazione la fisioterapia posturale globale, la quale, agendo sul muscolo diaframma, facilita il rientro del fondo gastrico nella sua posizione originale e contrasta la causa meccanica dei reflussi.

Tutto questo per dire che il vero rimedio per il reflusso gastro-esofageo è un’azione che agisca sull’anatomia compromessa dell’apparato sfinteriale cardiale e, dunque, un trattamento di tipo chirurgico.

Naturalmente, prima di fare ciò, occorre che il Paziente sia studiato con test diagnostici, che sono la gastroscopia e la ph-Impedenzio-metria esofagea.

Le opzioni chirurgiche sono quelle della chirurgia tradizionale, ormai attuata quasi sempre con tecnica laparoscopica, e della fundoplicazione endoluminale endoscopica.

Ripeto che la terapia con PPI è, per solito, efficace nel controllare i sintomi da reflusso acido, che sono la maggioranza, ma non risolve il problema dal punto di vista meccanico-funzionale. Essa va continuata per lungo tempo e, quando viene interrotta, i sintomi si ripresentano. Occorre ancora ricordare che, anche se i sintomi acido-correlati sono ridotti, il rigurgito non-acido permane.

Recenti studi hanno verificato numerosi effetti avversi dei farmaci inibitori di pompa protonica, la cui efficacia nel controllare la sintomatologia è nota e che da cinque lustri sono utilizzati, spesso in eccesso, dalla popolazione affetta dal
disturbo. Anche questo ha contribuito ad indurre Medici e Pazienti a considerare la possibilità di una soluzione teoricamente definitiva, valutando l’opzione chirurgica.

Questa scelta, come tutte le decisioni in Medicina, deve essere preceduta da approfondimenti clinici e diagnostici, che comprendono esami d’imaging, come la gastroscopia, ed esami funzionali, come la pH-Impedenzo-metria e mano-metria esofagea.

La terapia chirurgica consiste nella “fundoplicatio”, termine in latino arcaico, che, in italiano, si traduce in fondoplicazione. Tale metodica operativa consiste nel creare una plicatura, appunto, nel fondo dello stomaco, ,a diretto contatto con la giunzione esofago-gastrica. Questo serve a rafforzare questo apparato sfinteriale, evitando che i refluiti dallo stomaco vadano ad irritare la mucosa piatta dell’esofago, creando tutti quei disturbi, di cui parlo dettagliatamente nella parte di questo mio sito web professionale, che si occupa di tale patologia. Nel creare questa nuova valvola antireflusso, il Chirurgo deve però evitare di “stringere” troppo questa specie di “sciarpa”, che avvolge lo sfintere gastro-esofageo, perché questo potrebbe creare problemi disfagici, cioè difficoltà ad inghiottire. È questa una delle più frequenti complicanze dell’intervento operatorio. D’altra parte, non deve neanche lasciare la plicatura troppo lenta, perché questa non avrebbe alcun effetto. È mia abitudine, quando si confeziona una fundoplicatio, procedere ad una gastroscopia intraoperatoria, perché, in questo modo, si calibra il neo-sfintere attorno al gasroscopio, raggiungendo la misura ottimale.

La plicatura o “sciarpetta” che si va a confezionare può avere differente estensione circonferenziale, ed essere di 360°, come nella tecnica definita di Nissen, di 270°, nel tipo d’intervento secondo Toupet, e di soli 180°, quindi fundoplicatura solo anteriore, nel modello di Dor.

All’intervento chirurgico di fundoplicatio, si associa spesso una iatoplastica, che consiste nel correggere il cedimento dei pilastri del muscolo diaframmatico, spesso presente, quando il paziente ha un’ernia gastrica iatale da scivolamento. Inoltre, lo spessore stesso della plicatura impedisce allo stomaco di risalire in cavità toracica, fenomeno questo che favorisce il reflusso in esofago del materiale gastrico. Questi interventi, cioè la creazione dello spessore esterno della sciarpa confezionata, ottenuta con la mobilizzazione del fondo gastrico, e la iatoplastica, non sono ovviamente possibili, quando si esegue la fundoplicatio endoluminale, cioè dall’interno dello stomaco, con la gastroscopia operativa.

Il timore di affrontare un intervento operatorio addominale si è ridotto, da quando la chirurgia laparoscopica consente una minore aggressività e tempi di recupero straordinariamente brevi. In passato, le indicazioni alla chirurgia
erano limitate ai Pazienti che non rispondevano alla terapia medica. Oggi è molto cresciuta la schiera di coloro, soprattutto tra i giovani, che non vogliono rassegnarsi all’assunzione cronica di un medicamento, anche se ben tollerato.

Come dicevo, inoltre, la recente acquisizione di molti studi, che riportano eventi avversi, collegati agli inibitori di pompa protonica, sta contribuendo ad indirizzari molti Pazienti a chiedere un intervento risolutivo, senza aiuto chimico. Naturalmente la possibilità di rimedi poco invasivi, semplici, a basso costo, duraturi ed eventualmente riproponibili è vista come la manna. Queste caratteristiche sono più appannaggio dei rimedi endoscopiciin quanto, senza dubbio, una gastroscopia operativa, che provveda ad una fundoplicazione endoluminale, è vista di buon occhio dal Paziente. Anche la chirurgia mini-invasiva trova comunque il suo spazio, specie in considerazione del fatto che, almeno sino ad ora, la sua efficacia rimane più a lungo nel tempo.

Come ho detto, infatti, per ottenere una buona plicatura del tessuto mucoso, occorre mobilizzare il fondo gastrico e questo non è possibile durante l’intervento endoscopico endoluminale.

Altre indicazioni all’intervento operatorio, chirurgico o endoscopico,  sono l’esofago di Barrett e tutte quelle varianti della malattia da reflusso gastroesofageo, definite anomale o atipiche o ribelli, delle quali parlo nella sezione del mio
sito professionale, dedicato a questa patologia.

È facilmente intuibile, infatti, come tutti i casi, nei quali i sintomi siano dati non solo dall’eccessiva acidità o alcalinità del reflusso, ma dal reflusso in sè, i rimedi medicali ed i farmaci che innalzano il pH o fluidificano la bile, rendendola meno irritante, hanno poco effetto. Mi riferisco a quei casi, come quelli che dànno tosse stizzosa, bocca urente, brochiti e laringiti mal controllabili, cioè una patologia da reflusso così detto “alto”.

Però, in Medicina, non è tutto così semplice e lineare, ed una scelta si impone sempre. Anche le soluzioni chirurgiche hanno i loro lati negativi, le complicanze e gli effetti avversi, nonchè la possibilità che la durata dei benefici sia limitata nel tempo. Questo vale sia per la chirurgia tradizionale, che per quella endoscopica.

La complicanza più frequente di questo tipo d’intervento chirurgico per il reflusso gastro-esofageo è la disfagia, cioè la difficoltà ad ingoiare, perchè è stata confezionata una fundoplicazione troppo serrata. Nella mia scuola, l’esecuzione
intra-operatoria di una gastroscopia serve a calibrare la plicatura, avendo il gastroscopio inserito, e questo accorgimento evita la disfagia post-operatoria o la rende transitoria.

Per evitare le complicanze della chirurgia, è stato inventato un dispositivo a forma di collare, che viene montato intorno all’esofago, con una procedura chirurgica mini-invasiva.

Chirurgia con 'Collare Magnetico'

Collare magnetico con sfere in titanio

Questa metodica non altera l’anatomia del distretto sfinteriale esofago-gastrico e dovrebbe evitare i reflussi dallo stomaco, senza però creare nessuna difficoltà al passaggio del bolo alimentare, che provenga dal faringe. Il
dispositivo consiste in alcune microsfere in titanio, tenute insieme da un filamento dello stesso materiale, che hanno nel loro interno un nucleo magnetico, la cui forza attrattiva determina la tenuta sfinteriale.

Questa soluzione si attaglia a quella fascia di Pazienti, di cui ho accennato, che non vogliono una terapia farmacologica cronica a vita, non sono propensi alla chirurgia per i rischi inevitabilmente legati ad una procedura
chirurgica, ma non vogliono neanche rivolgersi alle tecniche di fundoplicatione endoluminale endoscopica, che hanno, sino ad ora, scadenti risultati nel lungo periodo. 

 

Chirurgia con 'Collare Magnetico':Dimensione reale delle sfere

Dimensione reale delle sfere

 

Gli studi clinici su questa procedura sono ancora pochi. I risultati fino ad ora si sono dimostrati incoraggianti, a patto che la selezione dei candidati sia molto accurata. Una controindicazione inevitabile è l’assoluto
divieto ad effettuare esami d’imaging con risonanza magnetica. Il dispositivo si chiama LINX (Reflux Management System)

Collare Magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica

Collare magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica (per concessione della Torax Medical Inc).

Il dispositivo deve avvolgere con delicatezza, ma con una certa tensione, l’esofago distale, subito sotto il diaframma, ed è necessario che abbia la misura appropriate, a seconda del paziente da trattare. Un secondo dispositivo, definito LINX Esophagus Sizing Tool, serve per effettuare la misurazione e decidere quante sfere utilizzare: esistono diverse misure del dispositivo, da 11 a 17 sfere. 

 

circonferenza del collare nagnetico

Misuratore della circonferenza del collare da impiantare (per concessione della Torax Medical Inc). 

I vantaggi di questa nuova tecnologia sono ancora in corso di valutazione attraverso studi clinici, ma, in uno studio multicentrico non comparativo, si sono dimostrati una riduzione dei sintomi, un ridotto utilizzo di farmaci inibitori di pompa e un maggiore benessere del paziente.

Sono necessari ulteriori studi clinici, un maggior numero di pazienti trattati, più lunghi periodi di follow-up e ulteriori dati comparative per poter avere un quadro completo della nuova metodica e stabilire line guida scientifiche.

Sulla base dei dati sinora acquisiti, la procedura è sicura e gli espianti del collare per disfagia sono stati rari. L’espianto può essere necessario per l’occorrenza di effettuare una Risonanza Magnetica.

 

Un’altra recentissima procedura, che si ottiene sempre per via chirurgica laparoscopica, ma rispetta completamente l’anatomia della giunzione cardiale, è l’Endostim.

Descrizione

Il generatore d’impulsi impiantabile (IPG) EndoStim II è un dispositivo con alimentazione interna (batteria al litio) che eroga impulsi di elettrostimolazione allo sfintere esofageo inferiore (LES). L’IPG è sigillato ermeticamente in un involucro di titanio. Eroga impulsi elettrici al LES attraverso una porta di connessione della testa IS-1 BI bipolare, che collega l’IPG all’elettrodo. L’IPG è sterilizzato con ossido di etilene.

La metodica, così chiamata dal nome del dispositivo, consiste nell’impiantare nello strato siero siero-muscolare del cardias due piccoli elettrodi, collegati ad un pacemaker, il quale viene posizionato nel sottocute
dell’addome, vicino all’ombelico. 

 

Elettrodo EndoStim impiantato e IPG

Elettrodo EndoStim impiantato e IPG 

 

Gli elettrodi trasmettono impulsi a bassa energia, con una frequenza programmata, che stimola il muscolo cardiale, facendolo contrarre, ed evitando, in tal modo, il refluito dallo stomaco. 

 

Sistema Endostim LES

Sistema Endostim LES

 

Gli elettrodi vengono inseriti nella giunzione esofago-gastrica, effettuando una piccola incisione. Lo stimolatore, posizionato nel sottocute dell’addome, ha una batteria che dura 10 anni ed è sostituibile. L’intervento dura meno di un’ora, si effettua in anestesia generale ed è indicato per i Pazienti con malattia da reflusso in fase iniziale e non complicata, mentre è controindicato in caso di aritmie cardiache.

La caratteristica specifica di questo device è la possibilità di modulare l’intensità di energia trasmessa. Può essere trasmesso un impulso più intenso in caso di sintomi molto dolorosi, mentre il loro invio può essere sospeso nei periodi di quiescenza della malattia. 

 

Sistema Endostim LES

Stimolatore del LES Endostim II

 

La decisione di attivare o disattivare il dispositivo è presa dallo Specialista, dopo valutazione clinica. Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossi in qualsiasi momento. 

 

Elettrodo EndoStim con connettore e IPG

Elettrodo EndoStim con connettore e IPG 

 

In tutto il mondo sono stati trattati con questa metodica circa 150 pazienti ed i risultati sinora dimostrano che la funzionalità dello sfintere e i sintomi sono migliorati in circa l’80% dei pazienti, senza significativi effetti collaterali.

 

Indicazioni

Il sistema di stimolazione del LES EndoStim è indicato per il trattamento di Pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) con durata dei sintomi di 6 mesi o oltre, non complicata.

Controindicazioni

Il sistema di stimolazione EndoStim è controindicato per le seguenti condizioni o esigenze:

  • Aritmia cardiaca significativa, ectopia o malattia cardiovascolare
    importante.
  • Donne incinte o in allattamento.

Restrizioni

I seguenti trattamenti sono controindicati per i pazienti che hanno subito un impianto con dispositivo EndoStim:

  • Procedura di imaging di risonanza magnetica (MRI)
  • Procedura di imaging di risonanza magnetica nucleare (RMN)
  • Diatermia medica
  • Elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) nella regione addominale

Precauzioni

Il sistema di stimolazione dello sfintere esofageo inferiore EndoStim non è stato valutato in pazienti con le seguenti condizioni:

  • Ernia iatale importante (superiore a 3 cm) non riparata
  • Esofagite di grado D grave
  • Esofago di Barrett a segmento lungo o con displasia
  • Malattia autoimmune non controllata significativa come sclerodermia,
    dermatomiosite, sindrome CREST, sindrome di Sjogren o sindrome di Sharp, che
    influisce sulla motilità esofagea
  • Grave obesità che, a parere del chirurgo, aumenta il rischio di una
    procedura di impianto laparoscopica
  • Diabete mellito di tipo 1
  • Diabete mellito di tipo 2 scompensato (T2DM) definito da HbA1c >
    9,5 nei 6 mesi precedenti o T2DM da oltre 10 anni
  • Cancro gastrico o esofageo confermato o sospetto
  • Varici gastriche o esofagee
  • Disfagia dovuta a grave struttura peptica esofagea, a esclusione
    dell’anello di Schatzki
  • Anamnesi di qualsiasi malignità in stato avanzato
  • Anamnesi delle operazioni chirurgiche precedenti, come quelle che
    coinvolgono direttamente lo sfintere esofageo inferiore o il sito di impianto
    dell’elettrodo EndoStim, ad es. fundoplicatio o una miotomia esofagea
  • Altri dispositivi elettromedicali impiantati
  • Paziente di età inferiore a 21 anni

Cautele

Colgo l’occasione per riepilogare i rischi di interferenze elettriche e magnetiche, che valgono per tutte le apparecchiature elettromedicali, compreso l’Endostim. Occorre fare attenzione quando ci si trova nelle vicinanze di apparecchiature che generano campi magnetici o elettrici, perchè potrebbero interferire con il generatore d’impulsi impiantabile (IPG), quello inserito nel sottocute dell’addome. L’elettrocauterizzazione potrebbe danneggiare sia l’IPG che gli elettrodi, con rischio di danneggiare anche il tessuto del LES, producendo ustioni. Qualora fosse necessaria, applicare l’elettrocauterizzazione con brevi scariche ripetute. Anche l’ablazione con radiofrequenze, la diatermia, la defibrillazione, le radiazioni terapeutiche, come gli acceleratori lineari e le macchine per cobaltoterapia, la Risonanza Magnetica, il macchinario per litotrissia, gli ultrasuoni diagnostici e terapeutici possono interferire con l’Endostim. La terapia di elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) è controindicata per Pazienti con dispositivi medicali impiantabili attivi come Endosistem, perchè gli impulsi ad alta tensione, trasmessi dalla TENS al corpo, possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

Determinati tipi di dispositivi antifurto, quali quelli utilizzati all’entrata/uscita di negozi, banche o altri locali possono interferire con l’IPG.
Amplificatori lineari di potenza, saldatrici ad arco, fornaci elettriche di fusione e apparecchiature elettrogene possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

Gli apparecchi di comunicazione, come radio e trasmettitori televisivi (inclusi trasmettitori amatoriali, a microonde e CB con amplificatori lineari di potenza), e i radiotrasmettitori possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

I cellulari e gli altri telefoni portatili possono interferire con il funzionamento dell’IPG. Gli effetti potenziali potrebbero provenire dalla radiofrequenza trasmessa da questi telefoni o dal magnete all’interno dell’altoparlante del telefono.

I sistemi per il controllo della sicurezza dei passeggeri presenti negli aeroporti possono interferire con l’IPG. Normalmente l’interferenza potrebbe causare un’inibizione dell’elettrostimolazione.

L’Endostim, a sua volta, può interferire con pacemaker cardiaci, defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD), sistemi neurostimolatori e pompe di infusione impiantabili.

(Gentile concessione EndoStim B.V. Prinsessegracht 20 2514 AP, L’Aia Olanda)

 

Come ho detto, gli interventi operatori di fundoplicatione con le tecniche di Nissen, Toupet o Dor, sono considerati il trattamento chirurgico standard per la malattia da reflusso gastro-esofageo. Fino a prima dell’avvento della
chirurgia laparoscopica mini-invasiva, le indicazioni erano più limitate e si consigliava l’intervento ai Pazienti in cui la terapia farmacologica fosse inefficace.
Infatti, per questi interventi, si eseguiva una laparotomia mediana xifo ombelicale e, talvolta, si accedeva all’esofago per via toracica. Le tecniche erano aggressive e i tempi di recupero erano lunghi.

Con l’avvento della chirurgia laparoscopica, sia i Medici che i Pazienti hanno parzialmente cambiato l’atteggiamento nei confronti della chirurgia del reflusso. Tra le altre cose, in passato, si poneva indicazione chirurgica solo
in presenza di voluminosa ernia iatale. Oggi, alcune linee guida propongono la chirurgia laparoscopica anche a Pazienti che rispondono alla terapia medica, nel caso che abbiano recidive alla sospensione o a quelli giovani, che decidano di
rifiutare una terapia medica continuativa.

I tre tipi d’intervento

L’intervento più in uso e quello che fu ideato per primo è la fundoplicatio sec. Nissen, dal nome del suo ideatore. Si procede con la mobilizzazione del fondo gastrico e con questo, insieme alla regione dello sfintere esofageo inferiore, si confeziona una plicatura, che circonda l’esofago per 360° gradi, per rinforzare l’apparato sfinteriale e consentire un buon funzionamento antireflusso, ripristinando l’angolo di His. Si tratta come di una “sciarpa”, che avvolge e stringe lo sfintere cardiale. 

 

Fundoplication secondo Nissen

Disegno della fundoplication secondo Nissen

 

Come ho detto, lo spessore stesso di questa “sciarpa” di tessuto mucoso impedisce la risalita dello stomaco nello iato diaframmatico, la cui lassità può essere corretta con una iatoplastica.

 

La tecnica definita di Toupet è molto simile, ma la plicatura avvolge lo sfintere esofageo inferiore solo per 270° gradi. L’importanza di eseguire sempre preventivamente studi clinici ed esami di imaging e fisiopatologici è dimostrata dal fatto che questi studi influenzano la decisione del tipo di intervento e di procedura da eseguire sul malato. Questa tecnica, per esempio, viene effettuata in Pazienti nei quali lo studio manometrico pre-operatorio abbia rilevato una scarsa funzione peristaltica dell’esofago. Quindi il manicotto gastrico circonderà l’esofago solo sulla metà posteriore. 

 

Esiti di plastica antireflusso secondo Toupet

Esiti di plastica antireflusso secondo Toupet, con estensione fino a 270°.

 

Nella fundoplicatio secondo Dor, infine, il manicotto gastrico si confenziona intorno all’esofago, solo sulla metà anteriore. 

 

Fundoplicatio secondo la tecnica di Dor

Fundoplicatio secondo la tecnica di Dor

 L’intervento secondo Dor si associa sempre alla miotomia secondo Heller, che si esegue nell’acalasia esofagea, come protezione antireflusso e come scudo meccanico per l’esofago, indebolito dalla dissezione delle fibre muscolari
sottomucose.

Tutti questi interventi chirurgici antireflusso mirano a ripristinare l’apparato sfinteriale, riproducendo le condizioni iniziali, in Pazienti che lo avevano compromesso da tempo. Occorre allora riabituare l’esofago alla sua regolare
peristalsi propulsiva verso lo stomaco. Inizialmente il Paziente deve assumere dieta liquida e poi semiliquida, per un paio di mesi, con successivo ritorno ad un’alimentazione libera, dopo tre o quattro mesi dall’intervento.

Le complicazioni delle procedure chirurgiche suddette sono, oltre la disfagia, di cui ho a lungo parlato, la nausea, il gonfiore, il vomito e gli effetti legati ad una eventuale lesione del nervo vago. 

 

Pirosi esofago-gastrica

Pirosi esofago-gastrica

 

Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso

Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso 


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