Terapia endoscopica della MRGE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) consiste nella maggior parte dei casi in un’infiammazione dell’esofago(esofagite da reflusso), causata da reflussi per lo più acidi, alcalini o misti che provengono dallo stomaco e dal duodeno e sono formati da succo acido e/o bile.

Ma spesso alla sintomatologia non corrisponde una flogosi viscerale: si parla di NERD (Non Esophagitis Reflus Disease).

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea

La frequenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, nella popolazione generale, arriva fin oltre il 50% dei casi e la storia naturale prevede sporadici periodi di benessere, alternati a riaccensione di malattia.

La terapia medica standard, efficace per tale patologia, consiste nella cronica assunzione di PPI (Inibitori di Pompa Protonica). L’impatto sociale del problema è rilevante e l’impegno delle Istituzioni, nel cercare la soluzione del problema, è elevato.

Clinica e terapie non farmacologiche

Rimando ad altre sezioni del mio web site professionale per l’approfondimento sulla presentazione clinica, sulle metodologie diagnostiche e sulla terapia medica con inibitori di pompa protonica.

Negli ultimi tempi, le Società Scientifiche Internazionali hanno evidenziato importanti effetti collaterali di questi farmaci, che, negli ultimi 25 anni, hanno avuto il predominio indiscusso nel trattamento di questa patologia. Come Specialista, mi preme segnalare che verifico personalmente una sempre minore efficacia di questo tipo di trattamenti, ma non perché essi abbiano perso efficacia chimica, nel ridurre la produzione di acido nello stomaco, ma perché la presentazione clinica della malattia ha cambiato forma, manifestandosi più spesso come un disturbo motorio, con iperalgesia viscerale, legato al malfunzionamento dell’apparato sfinteriale. Tanto è vero che, sempre più di frequente, trovano spazio trattamenti “alternativi”, come la fisioterapia, di tipo posturale globale, che agisce sul diaframma e sull’apparato cardiale e trattamenti farmacologici, che agiscono sul sistema nervoso enterico e sulla motilità.

Gli stessi Pazienti, soprattutto i più giovani, lamentano la cronica dipendenza dall’assunzione giornaliera di un medicamento, che altera la fisiologia del nostro organismo e manifestano la tendenza a ricercare una soluzione definitiva e non farmacologica.

Oltretutto, le più recenti ricerche scientifiche attribuiscono a questi medicamenti anti-acidi alcuni importanti effetti collaterali, ai quali si era data meno importanza in passato. Essi favoriscono le infezioni, in quanto riducono la barriera acida, che ha proprietà antibatterica e causano anemia ipocromica, dovuta al ridotto assorbimento di folati e di ferro. L’interferenza con i processi assorbitivi degli oligoelementi penalizza anche la presenza di calcio, favorendo processi catabolici delle ossa e fratture patologiche.

Conseguenza di tutto ciò è il ritorno ad un rimedio “tradizionale”, accantonato dopo l’avvento dei PPI, che è la Chirurgia, corroborata dalla possibilità di essere eseguita per via laparoscopica e dall’introduzione di alcune innovazioni tecniche, come il collare magnetico Lynx.

Ma, soprattutto, nuovo impulso stanno avendo le tecniche di Chirurgia Endoscopica, le quali ripropongono la stessa procedura di rafforzamento dell’apparato sfinteriale esofago-gastrico, cioè la fundoplicatio, con metodologia endoscopica. Si affaccia la possibilità che la Gastroscopia Operativa possa risolvere i fastidi del reflusso, senza ricorrere alla Chirurgia, che pure prenta qualche rischio, senza assumere farmaci e senza sedute di fisioterapia posturale.

Sia la scelta Chirurgica che la scelta Endoscopica prevedono un preventivo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco e dell’esofago, così come del resto è sempre opportuno fare, quando un Paziente giunge alla nostra osservazione, lamentando un problema. Dopo la valutazione clinica, bisogna eseguire la gastroscopia, la ph-metria-Impedenzo-metria e la manometria esofagea.

Terapia endoscopica

Negli ultimi anni molti tentativi sono stati fatti per un trattamento conservativo, rivolto a Pazienti non respoder alla terapia medica ed a Pazienti per i quali era preferibile un trattamento libero da farmaci. Le procedure endoscopiche sono il principale obiettivo di questa tendenza terapeutica, perché sono procedure semplici, economiche e ripetibili. Le possibilità in questo senso comprendono suture endoluminali, la radio-ablazione (tecnica Stretta) e l’iniezione di sostanze inerti non riassorbibili. Lo scopo di queste ultime procedure è ispessire la parete intestinale a livello dello Sfinere Esofageo Inferiore (LES). Il restringimento impedirà il reflusso, ma non la progressione del bolo nello stomaco.

La terapia endoscopica consiste in una Gastroscopia terapeutica operativa.
L’iniezione di “bulking agents”, simile all’iniezione di sclerosanti per ulcere sanguinanti e varici esofagee, si è dimostrata in grado di controllare, nel breve e medio termine, i sintomi, migliorando anche il riscontro manometrico. Diverse sostanze sono state utilizzate: collagene bovino, polietilenmetacrilato (Plexiglas), il polimero dell’alcol etilen-vinilico (Enterix), l’idrogel a base di poliacril-nitrile (Gatekeeper) (polyacrylonitrile-based hydrogel rod), ma nessuno di questi materiali ha resistito alla prova dei fatti ed alcuni sono stati ritirati dal commercio per eventi avversi. Infatti l’iniezione del materiale estraneo può determinare una flogosi viscerale e un’ischemia della mucosa esofagea. Sono state descritte anche reazioni a distanza, come embolizzazioni, nel caso dell’Enteryx.

Le procedure endoscopiche attualmente utilizzate, sono quelle definite “EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, che comprendono l’Esophyx, la metodica MUSE, l’EndoCinch ed il GERD-X. Si chiamano così perché permettono l’effettuazione, in corso di Gastroscopia Operativa, di una fundoplicatio, identica a quella che si confeziona in corso di intervento chirurgico. Queste metodiche endoscopiche possono essere approcciate in casi selezionati, laddove l’ernia gastrica iatale sia di piccole dimensioni e non maggiore di 20 mm e sia stata accertata la correlazione tra i sintomi ed i reflussi.

Esophyx

Il dispositivo Esophyx, crea una fundoplicatio per una circonferenza di 270°, suturando il tessuto mucoso in più punti. L’intervento avviene sotto visione di un endoscopio flessibile e pertanto vi è necessità del doppio strumento. Ciò rende più complicata la procedura, rispetto ad altre metodiche, nelle quali un unico endoscopio modificato fornisce gli accessori necessari all’intervento.

I risultati iniziali sono stati incoraggianti, ma gli studi a lungo termine hanno verificato il ripresentarsi dei sintomi, per il cedimento dei punti di sutura. Operando per via endoscopica, non si riesce a mobilizzare il fondo gastrico, per applicare suture più resistenti alla trazione. Alla lunga, la forza di trazione esercitata sulle suture, fa sì che la giunzione esofago-gastrica diventi nuovamente incontinente.
Le stesse procedure chirurgiche sono gravate da percentuali variabili di recidive, talora dopo breve periodo. Ma, certamente, le metodiche endoscopiche presentano con maggiore frequenza tale problematica, a fronte di una maggiore facilità di esecuzione, di minori costi e di una facilità a effettuare nuovamente l’intervento

La procedura endoscopica non è invasiva, viene praticata con una semplice Gastroscopia ed è “incisionless”. Queste suture endoluminali seguono i principi della fundoplicatio eseguita per via laparoscopica, con invasività ridotta e tempi di degenza minimi, per lo più in Day Surgery.